Protocolo dentário fixo (All-on-4 e All-on-6): o que é e para quem é indicado

O que é, de fato

Quando um paciente perdeu todos os dentes de uma arcada, ou está prestes a perder os que restam, existem basicamente três caminhos: prótese total removível, prótese removível ancorada em implantes e prótese fixa sobre implantes.

O protocolo dentário fixo é o terceiro caminho. Instalam-se quatro, seis ou mais implantes na arcada. Sobre eles, é parafusada uma estrutura única contendo todos os dentes daquele arco.

Duas características definem a experiência do paciente:

• A prótese não sai. Quem usa não a remove para dormir ou para higienizar. A remoção é feita pelo dentista, com instrumento específico, nas consultas de manutenção.
• O céu da boca fica livre. Ao contrário da dentadura superior convencional, que precisa cobrir o palato para obter sucção, a prótese fixa se apoia nos implantes. O palato descoberto preserva o paladar e a sensação térmica dos alimentos.

Por que quatro implantes e por que inclinados

O conceito surgiu de uma necessidade prática. Muitos pacientes desdentados há anos apresentam perda óssea significativa na região posterior da boca, exatamente onde faltaria osso para instalar implantes verticais.

A solução desenvolvida foi instalar dois implantes na região anterior, onde o osso costuma ser mais preservado, e dois implantes posteriores inclinados, angulados para aproveitar o osso disponível e evitar estruturas anatômicas como o seio maxilar e o nervo alveolar inferior.

A inclinação traz dois ganhos:

1. Permite usar implantes mais longos em osso existente, sem enxerto.
2. Distribui os pontos de apoio mais para trás na arcada, o que melhora a estabilidade mecânica da prótese.

Foi essa combinação que tornou possível reabilitar de forma fixa pacientes que antes só teriam a opção de prótese removível ou de reconstruções ósseas extensas.

All-on-4 e All-on-6: quando cada um

Não existe superioridade absoluta de um sobre o outro. A escolha depende do volume ósseo, da qualidade do osso, do tipo de mordida, da força de mastigação, da presença de bruxismo e do tipo de prótese antagonista.

Um detalhe importante: se a arcada oposta também for reabilitada com prótese fixa, a força de mastigação gerada é maior. Isso pesa na decisão sobre o número de implantes.

Quem é candidato

O perfil típico inclui:

• Paciente que perdeu todos os dentes de uma arcada.
• Paciente com dentes remanescentes sem prognóstico, que precisarão ser extraídos.
• Usuário de prótese total removível insatisfeito com a instabilidade.
• Paciente com perda óssea posterior que inviabilizaria implantes verticais convencionais.

Condições que exigem preparo antes:

• Doença periodontal ativa nos dentes remanescentes.
• Diabetes descompensado.
• Tabagismo ativo.
• Bruxismo não tratado.
• Higiene oral inadequada, porque a manutenção deste tipo de reabilitação é exigente.

A avaliação de candidatura sempre passa por tomografia computadorizada. Sem ela, não há como determinar se o osso disponível comporta o planejamento.

As etapas do tratamento

1. Avaliação e tomografia

Exame clínico completo, avaliação dos dentes remanescentes, análise da mordida e tomografia de feixe cônico da arcada.

2. Planejamento digital

Definição da posição e da inclinação de cada implante sobre a tomografia, considerando onde os dentes precisam estar no resultado final. Quando indicado, confecção de guia cirúrgico.

3. Cirurgia

Extração dos dentes remanescentes, quando houver, regularização óssea e instalação dos implantes. Procedimento sob anestesia local, com possibilidade de sedação conforme avaliação.

4. Prótese provisória

Em casos selecionados, com estabilidade primária adequada, é possível instalar uma prótese provisória fixa em curto prazo após a cirurgia. Esse é o conceito de carga imediata, que tem critérios próprios.

5. Período de cicatrização

Os implantes integram ao osso ao longo de alguns meses. Nesse período, o paciente usa a prótese provisória e segue orientações de dieta.

6. Prótese definitiva

Após confirmação da integração, é feita a moldagem ou escaneamento e a prótese definitiva é confeccionada no material escolhido.

7. Manutenção

Retornos periódicos com remoção da prótese pelo profissional, higienização dos componentes, avaliação dos tecidos e radiografias de controle.

Materiais da prótese definitiva

A escolha considera exigência estética, força de mastigação, presença de bruxismo, tipo de prótese antagonista e facilidade de manutenção futura.

Um ponto de honestidade: prótese em resina exige mais manutenção ao longo dos anos, mas é reparável na maior parte das intercorrências. Zircônia é mais estável, porém uma fratura estrutural costuma exigir refazer a peça.

O que a literatura mostra

Estudos longitudinais conduzidos pelo grupo que desenvolveu o conceito e por outros centros relatam os seguintes resultados de sobrevivência de implantes:

Observe que a diferença entre carga imediata e carga tardia em dez anos é pequena. Isso não significa que carga imediata seja indicada para todos: revisões sistemáticas registram que, embora as taxas de sobrevivência sejam semelhantes, a taxa de falha precoce de implantes é maior no protocolo de carga imediata.

Ou seja, os dois caminhos chegam a resultados parecidos no longo prazo, mas o caminho imediato tem mais eventos adversos no começo. A seleção do caso é o que faz diferença.

Complicações possíveis

Este assunto raramente aparece em conteúdo comercial, e deveria.

Complicações protéticas são as mais frequentes: afrouxamento de parafuso, fratura ou desgaste de dentes da prótese, lascamento de cerâmica, fratura da estrutura. A maior parte é resolvida com reparo, mas exige retorno.

Complicações biológicas incluem inflamação dos tecidos ao redor dos implantes e perda óssea marginal. Estudo com dez anos de acompanhamento em reabilitações fixas sobre implantes avaliou justamente a prevalência de peri-implantite nesse tipo de reabilitação.

Falha de implante pode ocorrer. Em uma configuração de quatro implantes, a perda de um deles compromete significativamente o suporte, o que é uma das razões para considerar seis em determinados casos.

A existência de complicações não desqualifica o tratamento. Ela reforça a importância de manutenção estruturada e de acompanhamento com quem executou o trabalho.

Higiene: o ponto que define o resultado

A prótese fixa não sai, o que é a maior vantagem em conforto e a maior exigência em higiene.

Existe um espaço entre a base da prótese e a gengiva, e é ali que o biofilme se acumula. Se essa região não for limpa diariamente, o tecido inflama e a inflamação pode progredir para o osso.

Os instrumentos habituais são escova, escova unitufo, passa-fio com fio dental espesso, irrigador oral e escovas interdentais. A técnica é ensinada na entrega da prótese e revisada nos retornos.

Esse tema tem artigo próprio sobre manutenção e peri-implantite.

Em resumo

• Protocolo fixo é uma arcada completa parafusada sobre quatro a seis implantes, que não sai da boca.
• Os implantes posteriores são inclinados para aproveitar o osso disponível e evitar enxerto.
• All-on-4 e All-on-6 têm indicações distintas, definidas por osso, mordida e bruxismo.
• Sobrevivência relatada varia de 93% a 94,7% em acompanhamentos de 5 a 18 anos.
• Carga imediata e tardia chegam a resultados semelhantes em dez anos, mas a imediata tem mais falhas precoces.
• Complicações protéticas são comuns e reparáveis. Manutenção estruturada não é opcional.

Aviso Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui avaliação clínica individual. Os índices apresentados são resultados de estudos científicos em populações específicas e não representam previsão de resultado individual. A indicação de protocolo fixo depende de exame clínico, tomografia e análise do histórico de saúde.

Referências

1. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Botto J. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2019;21:565-577
2. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. The All-on-4 concept for full-arch rehabilitation of the edentulous maxillae: a longitudinal study with 5-13 years of follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research
3. The All-on-four concept for fixed full-arch rehabilitation of the edentulous maxilla and mandible: a longitudinal study with 3–17-year follow-up. PMC10632321
4. Outcomes of fixed full-arch rehabilitations supported by tilted and axially placed implants: a systematic review and meta-analysis
5. Francetti L, Cavalli N, Taschieri S, Corbella S. Ten years follow-up retrospective study on implant survival rates and prevalence of peri-implantitis in implant-supported full-arch rehabilitations. Clinical Oral Implants Research. 2019;30:252-260

---